Resolvi escrever um pouco sobre estas diferenças, pois frequentemente os meus colegas se referem a progesteronas não bioidênticas (progestinas), como se de progesterona de facto se tratasse, atribuindo os malefícios das progestinas (não bioidênticas) à progesterona (bioidêntica).
A progesterona é a hormona bioidêntica. A progestina é um derivado geralmente da progesterona ou da testosterona não bioidêntico e que por isso mesmo tem acção diferente no nosso organismo.
Falar-se de progestinas utilizando a palavra progesterona como fosse a mesma coisa, é um erro comum da maioria das pessoas, mesmo médicos.
Ser natural em nada tem a ver com ser bioidêntico. Há substâncias naturais não bioidênticas como os estrogénios equinos conjugados (EEC), há substâncias sintéticas bioidênticas como são a progesterona micronizada. E este conceito tem de ser clarificado.
A maioria das pessoas usava indiscriminadamente a palavra progesterona referindo-se quer a progesterona quer as progestinas, porque se pensava que ao actuarem no mesmo receptor celular, os efeitos fisiológicos e riscos fossem idênticos. O mesmo se passava em relação aos estrogénios.
Mas a verdade é que hormona bioidêntica e nao bioidêntica tem forma de acção diferente, com efeitos diferentes e riscos diferentes.
Noticias alarmistas recentemente divulgadas na televisão não têm qualquer justificação, se utilizarmos hormonas bioidênticas. Dizer que a terapêutica de compensação hormonal, só deve ser efectuada às “mulheres que precisam” e pelo período de 2 anos, sob risco aumentado de cancro da mama, poderia até ser verdade se estivermos a falar de hormonas não bioidênticas, mas não se estamos a falar de hormonas bioidênticas.
Escrevo sobre este assunto na tentativa de clarificar conceitos a médicos e utentes que ficam “baralhados” com as diferentes opiniões médicas.
A utente tem problemas, vai ao médico para esclarecer as suas dúvidas e sai de lá mais baralhada e amedrontada por vezes.
Fazer a TCH “só às mulheres que precisam”…pergunto eu agora “Quais as que não precisam?”
Todas as mulheres, se nada fizerem podem não ter sintomas vasomotores, os chamados “calores” que tão aflitivos e incomodativos são, para quem os sentiu alguma vez. Mas TODAS as mulheres que nada fizerem terão secura vaginal, atrofia das mucosas, dores às relações sexuais, incontinência urinária, flacidez maior da pele, rugas mais abundantes, pele mais seca, cabelo mais fraco, risco cardiovascular aumentado, osteoporose, e um sem outro número de sinais físicos, à parte os sintomas emocionais como ansiedade, depressão, sensação de “cabeça vazia”, falta de concentração, falta de memória, enfim, tantas e tantas queixas todas iguais e que todos nós que trabalhamos com mulheres ouvimos de certeza.
Como recusar tratamento hormonal a uma mulher pois, para prevenir um risco que não existe se lhe forem administradas hormonas bioidênticas?
Não há nenhum estudo que revele aumento do cancro da mama, com a utilização de hormonas bioidênticas. Alguns até referem um risco ligeiramente inferior, advindo talvez do facto que ao estarmos equilibrados o nosso stress é relativizado e este sim, é responsável pelo desencadeamento de patologia maligna.
Compete-me alertar utentes e colegas para as diferenças significativas que existem entre progesterona e progestinas (que estão nas pílulas habituais das terapêuticas de compensação hormonal utilizadas habitualmente e não são hormonas bioidênticas)
Quem diz que hormonas bioidênticas “estão mal estudadas”, “são novas e ainda não sabemos muito sobre elas”, ” são manipuladas e por isso o controlo de qualidade pode não ser o melhor”, esta completamente fora e desfasado da realidade e actualidade científica.
Hormonas bioidênticas são utilizadas há mais de 40 anos nos EUA, Brasil e pela Europa.
Existem mais de 3500 trabalhos publicados em revistas de renome e este número tende a crescer anualmente.
Vou tentar explicar e desfazer mitos em relação às HBI.
É óbvio que ao utilizarmos hormonas quimicamente iguais as nossas, estruturalmente iguais, as acções dessa hormona vão ser idênticas às da nossa própria hormona.
As hormonas actuam em receptores e as bioidênticas estão perfeitamente adaptadas a estes receptores celulares “encaixando” perfeitamente.
E isto reflecte-se na sua acção.
Assim vou tentar comparar a progesterona bioidêntica às progestinas.
1 – EFICÁCIA SINTOMÁTICA
As mulheres que fazem progesterona revelam melhor tolerância ao tratamento com melhoras da qualidade do sono, ansiedade, depressão, sangramento menstrual, sintomas vasomotores, função cognitiva, função sexual.
Há estudos que comparam a utilização destes dois grupos, e são consensuais nos resultados obtidos, sobretudo estudos comparativos entre progesterona bioidêntica e acetato de medroxiprogesterona (MPA).
2 – EFEITOS FISIOLÓGICOS
A nível do endométrio não há grande diferença, mas a nível do tecido mamário as diferenças são muito importantes chegando a ser antagonistas!
Claro que o risco de cancro da mama é pois também totalmente diferente quando se utilizam progestinas ou progesterona.
As progestinas têm um potencial anti apoptótico, quer isto dizer, não destroem células “doentes” eventualmente cancerosas.
As progestinas aumentam a actividade mitótica e a proliferação celular estimulada pelos estrogénios. Também estimulam o sistema ciclina D1 e aumentam a proliferação celular, ligando se aos receptores mamários de estrogénio. Isto sobretudo com os derivados na 19 nortestosterona.
As progestinas também podem levar a passagem de estrogénios “fracos” a outros mais potentes, contribuindo para os seus efeitos carcinogénicos, o que não se verifica com a progesterona.
As progestinas sintéticas podem ainda promover a formação da 16 OH estrona, metabolito da estrona proliferativo ao contrário da 2 OH estrona, que tem um efeito “protector”.
As progestinas também estimulam a sulfatase levando a formação de estrona activa a partir do sulfato de estrona inactiva.
As progestinas também aumentam a actividade da 17 betahidroxiesteroide reductase, que aumenta a produção intracelular de estrogénios mais potentes e com maior risco carcinogénico.
A progesterona inibe as células mamárias estimuladas pelo estrogénio.
A progesterona também “baixa” o RE1 da mama e aumenta a apoptose das células tumorais, diminuindo a actividade mitótica da célula. Inibe o sistema ciclina D1, travando o desenvolvimento de células mitóticas na fase G1, estimulando os inibidores da kinase ciclina dependente. A progesterona tem pois uma actividade anti estrogenica no tecido mamário.
A progesterona estimula a forma oxidada da 17 betahidroxiesteroide desidrogenase que faz com que os estrogénios potentes sejam convertidos em estrogénios mais fracos.
Há pelo menos 3 tipos de receptores da progesterona PRA, PRB e PRC, cada um com diferentes ações celulares.
No tecido mamário são a proporção dos PRA e PRB é de 1:1.
A alteração desta proporção existe em muitos tecidos tumorais e representa um risco de desenvolvimento de cancro. Esta alteração da se com a utilização das progestinas, mas não com a utilização das hormonas bioidênticas.
As progestinas sintéticas e a progesterona apresentam diferenças nos seus efeitos farmacológicos e moleculares a nível do tecido mamário, por isso alguns dos efeitos pro-carcinogénicos das progestinas contrastam com as propriedades anti carcinogénicas da progesterona.
3 – RISCO DE CANCRO DA MAMA COM PROGESTINAS
Muitos estudos associaram a utilização das progestinas sintéticas ao cancro da mama. Apesar da variabilidade do “desenho” dos estudos, penso que esta associação não é posta em causa: a utilização das progestinas está claramente associada ao aumento da incidência do cancro da mama.
Estudos como o WHI (Women’s Health Initiative) ou o NHS (Nurses’ Health Study) que envolveram muitos milhares de mulheres definiram que de facto o risco é maior nas mulheres que utilizaram progestinas (acetato de medroxiprogesterona nestes estudos), nas que utilizaram doses maiores e nas que só utilizaram progestinas sem estrogénio. As progestinas derivadas da testosterona apresentaram maior risco.
O NHS demonstrou ainda que as mulheres que utilizaram só estrogénios entre os 50 e 60 anos aumentaram o risco de cancro da mama em cerca de 23% aos 70 anos relativamente às que não utilizaram hormonas e quando se associou uma progestina sintética o risco triplicou (67%).
4 – RISCO DE CANCRO DA MAMA COM PROGESTERONA BIOIDÊNTICA
A progesterona e as progestinas têm geralmente efeitos semelhantes a nível do tecido endometrial. O endométrio é a membrana que reveste interiormente o útero.
Mas apresentam efeitos muito diferentes a nível do tecido mamário.
Logo é espectável risco diferente relativamente ao cancro da mama.
Como já vimos relativamente à utilização das progestinas, o risco aumenta se se juntar ao estrogénio (risco de 1,29) uma progestina sobretudo as derivadas da testosterona (risco de 1,69).
Nas mulheres em que se associou uma progesterona em vez de uma progestina, o risco foi eliminado com redução significativa relativamente às que usaram progestinas sintéticas.
A progesterona quando dada com o estradiol inibe os efeitos proliferativos deste. Há como que um efeito protector da progesterona em relação ao estradiol.
Mulheres na pré-menopausa com níveis baixos de progesterona têm a longo prazo (estudos ao longo de 33 anos em mulheres inférteis) maior incidência de cancro da mama.
Também a taxa de sobrevivência era muito menor nas mulheres que apresentavam níveis de progesterona mais baixos.
Há também um estudo interessante que analisou as grávidas no 3º trimestre da gestação e decorreu entre 1959-1966.
As que desenvolveram cancro da mama entre 10 e 30 anos depois tinham menor quantidade de progesterona.
Observou-se uma redução de 50% na incidência do cancro da mama em mulheres que tinham progesteronas aumentadas.
Também na pré-eclampsia onde muitas vezes observamos uma associação com aumento de progesterona, o risco de cancro da mama é menor.
5 – RISCO CARDIOVASCULAR DAS PROGESTINAS VERSUS PROGESTERONA
As progestinas sintéticas produzem um efeito negativo cardiovascular aumentando o risco de enfarto do miocárdio e AVC (Acidente Vascular Cerebral), e bloqueiam a acção protectora cardiovascular dos estrogénios (isto foi também comprovado nos estudos como o WHI).
A progesterona por outro lado potencia o efeito cardioprotetor dos estrogénios, diminuindo o risco de ataques cardíacos e AVC!
Estes efeitos opostos devem-se às diferenças de acção das progestinas e da progesterona a nível dos lípidos: as progestinas baixam o HDL-C, enquanto que a progesterona aumenta ou mantém o HDL-C (mesmo utilizando os EEC).
Também a nível das artérias coronárias se utilizarmos estrogénios com progesterona obtemos vasodilatação, enquanto que se mudarmos a progesterona para acetato de medroxiprogesterona (uma progestina), o que vamos obter é uma vasoconstrição coronária, aumentando o risco de doença isquémica coronária.
Vários e múltiplos estudos (com estimuladores de vasoconstrição) demonstram o efeito protector dos espasmos coronários utilizando a progesterona em vez do acetato de medroxiprogesterona.
A nível da formação da placa ateromatosa também são antagónicos os efeitos, sendo que a progesterona inibe e pode regredir a placa ateromatosa, enquanto que a medroxiprogesterona por exemplo aumenta a formação da placa e inibe os efeitos protectores dos estrogéneos a nível dos lípidos e da formação da placa.
O estradiol transdérmico, com ou sem a progesterona oral, não tem acção negativa a nível da coagulação e de fenómenos tromboembólicos, ao contrário das progestinas que aumentam o risco de tromboembolismo, especialmente se associadas a estrogénio oral.
A medroxiprogesterona por exemplo tem uma actividade glucocorticoide não desejável, enquanto que a progesterona sendo um inibidor competitivo da aldosterona tem uma acção de baixa da tensão arterial que pode ser importante e desejável. Nas mulheres normotensas, a baixa da tensão arterial não é significativa, não havendo pois o risco de hipotensão.
Mas nas mulheres hipertensivas esta acção é muito importante, baixando a tensão arterial.
Também a progesterona inibe o VCAM-1(vascular cell adhesion molecule), acção que não se verifica com as progestinas.
O VCAM-1 é responsável pelo início da formação da placa aterosclerótica.
Por tudo o que foi dito, a utilização da progesterona bioidêntica é a forma preferencial a ser utilizada na terapêutica de substituição/compensação hormonal a uma mulher.
Ivone Mirpuri