COVID – Setembro 2020

Publicado por DigitalConnection no dia 2.09.2020

Continuamos a não saber muito, mas o conhecimento está a evoluir a “passos largos”. Assim, tudo o que eu expressar aqui nesta entrevista, nada tem a haver com artigos de opinião ou opiniões pessoais, mas com o que diariamente estudo e resolvi escrever, baseado em bibliografia, e bases de dados de publicações médicas, com algum critério de publicação, apesar de cada vez mais eu achar que a ciência está completamente distorcida pela ambição humana.

O conhecimento de facto é muito pouco objectivo dadas as hipóteses que se expressam nos métodos científicos serem sujeitas a imensas variáveis. A única constante do ser humano é exactamente a sua variabilidade.

De tudo o que se falou sobre COVID-19, há no entanto uma coisa sobre a qual nunca ouvi falar, que foi de Medicina Preventiva, e de como um estilo de vida saudável é importante para vivermos com energia e vitalidade, mais saúde e menos doença.

A alimentação, o exercício físico, a suplementação alimentar eventual e o equilíbrio hormonal são importantes da defesa do nosso organismo.

É hoje reconhecida a existência da imunosenescência.

Mas hoje estamos aqui para falar um pouco sobre COVID, da sua infecciosidade, de como prevenir eventualmente um mau desfecho, pois é isto que de facto importa, e não obrigar toda a gente a andar de máscara, aumentando os níveis de CO2 com todos os perigos e respirando partículas de plástico e outras microfibras, com utilização inadequada de desinfectantes a toda a hora sem perceber o nível de tumores e doenças que crescerão em exponencial nos próximos anos.

Vou assim responder a perguntas mais comuns que me fazem e manifestar a minha opinião, baseada em muito estudo diário e racionalidade própria.

Como diz a pessoa mais inteligente que eu conheço, regras são para os que não estão informados. Os que o estão fazem as suas próprias regras mais lógicas e seguras.

Assim, revendo a bibliografia existente e para que fique claro e ordenado na cabeça da maioria das pessoas escrevo as seguintes linhas. Obrigada por ler e meditar.

SINTOMAS MAIS FREQUENTES
Todas as pessoas penso eu, hoje sabem quais os sintomas a que devem estar alertas. O período mais contagioso segundo a maior parte dos estudos é de cerca de 2 dias antes até 14 dias depois de aparecer a sintomatologia, quando parece que a carga viral, é de facto mais elevada. (Carga viral é o número de partículas virais por mL de amostra. Reflecte a replicação no indivíduo).

Sintomas típicos são tosse, febre ou febrícula, muitas vezes menos de 37,5º C, dor de garganta, pneumonia grave.

Sintomas menos típicos são a perda de olfacto ou paladar, dores no corpo, cansaço, tonturas, diarreia, tremores e sensação geral de que algo não está bem.

Sabemos hoje que há doentes que permanecem sem sintomas nenhuns no decurso da “doença”, são os verdadeiros assintomáticos, mas a grande maioria apresenta sinais e sintomas muitas vezes atípicos e nem os valoriza, e por isso é preciso reconhecê-los para que se possa proteger e proteger os outros.

A verdade é que o SARS COV2 é considerado altamente contagioso e não sabemos a dose infeciosa dele, ou seja a quantidade de vírus necessária para a infecção, pois o doente pode libertar poucas partículas e ser altamente infeciosos ( dose infeciosa é baixa), ou libertar muitos vírus no ambiente, sendo que a propagação da infecção está pois condicionada pela quantidade do inóculo de quem emite e da imunidade de quem recebe.

Chamamos pré-sintomáticos aos que vão desenvolver a doença, mas que no momento do diagnóstico são ainda assintomáticos. Muitos destes apresentam sinais e sintomas atípicos.

Chamamos de sintomáticos os que apresentam já sinais e sintomas na altura do diagnóstico.

Toda a revisão bibliográfica referiu que o facto de ser sintomático ou assintomático ou pré-sintomático, não tem a haver com a quantidade de carga viral no organismo, isto quer dizer com a “quantidade de partículas virais no organismo”. Ou apresentando a mesma carga viral, o doente pode ser assintomático, pré-sintomático, ou apresentar sintomas graves.

Alguns estudos referem que é mais fácil o contágio com maior carga viral. Seria lógico, mas isto não está estabelecido, pois mais uma vez tudo depende de quem está no outro lado, a receber a nossa potencial infecciosidade. Daqui que medicina preventiva e reforço de sistema imune são deveras importantes.

Utentes com RT-PCR positivas não significa que sejam infeciosos.

Isto faz-me pensar então que se os assintomáticos não contagiam tanto, ou não contagiam de todo, segundo alguns trabalhos, como podem ter a mesma quantidade de carga viral que uma pessoa sintomática que é considerada altamente contagiante? Isto tem a haver com o sistema imunitário individual de cada organismo, que consegue “travar” mais depressa a doença e evolução e acontece porque os testes de PCR detectam partículas do vírus, e partículas do vírus não significam doença, mesmo com altas cargas virais.

A RT-PCR identifica partículas do SARS COV2, o vírus que causa a doença chamada de COVID 19. COVID 19, porque já houveram outras pandemias anteriores causadas por outros corona vírus, como em 2002-2003 a ARDS (Síndroma Respiratória Aguda Grave) e em 2012 a MERS (Síndroma Respiratório do Médio Oriente), que era clinicamente muito grave podendo levar a um choque séptico e morte.

E aqui chegamos a esta pergunta ENTÃO A PCR NÃO IDENTIFICA DOENÇA?
Não. E todos devemos perceber isso para não fazermos interpretações erróneas e tomar decisões negativas e desnecessárias com grande impacto social e económico.
A PCR detecta partículas do vírus, não o vírus na íntegra, o que é necessário para a penetração na célula. Um vírus, já agora é uma partícula tão, mas TÃO pequena na ordem no nanómetro que não há filtro que lhe resista. E precisa de um ser vivo para sobreviver, pois vai depender deste para a sua replicação celular, podendo então sair dessa célula e infectar muitas outras.

Mas estávamos a falar de PCR, e dos óbices do método e é importante que todos percebam isto.

A PCR dá-nos falsos negativos, por diversos motivos, um dos quais a colheita inadequada, como vemos na maioria das vezes ser efectuada com a zaragatoa nasal direcionada para trás e para cima, quando devia entrar na horizontal. Efectuar o teste por PCR no exsudado nasal tornou-se um método de tortura ouvindo frequentemente o utente dizer que “parecia que me arrancavam o cérebro pelos olhos”. E de facto isto é grave e revela má colheita, pois a colheita em si não é dolorosa se bem efectuada, com a zaragatoa orientada na direcção certa, na horizontal e para trás.

Outro motivo da PCR poder ser negativa é o “timing” inapropriado da colheita. A colheita parece ser positiva apenas depois dos primeiros dias de infecção e não no imediato, pelo que no contacto suspeito e a correr fazer a RT-PCR é gastar dinheiro e perder tempo, aconselhando-se cerca de 3-5 dias de espera entre o contacto e o exame, para não ter de repetir eventualmente com custos para todos nós.

Outra causa talvez não rara do aparecimento de falso positivo é o erro técnico laboratorial e a contaminação de reagentes. Com os milhares de testes diários efectuados, este erro não é desprezível e cada laboratório deve ter a consciência de identificar esta possibilidade pela correcta análise dos resultados obtidos.

Dada a situação “nova” da doença e o conhecimento recente do SARS COV 2, não existem controlos externos da qualidade laboratorial para este vírus e método.

Análises de Avaliações Externas da Qualidade efectuadas no passado, por métodos idênticos para vírus anteriores como Influenzae, SARS COV, Ébola, Zica revelam a presença de cerca de 16-20% de falsos positivos. E nunca se testaram tantos como com o SARS COV2, pelo que este número é decerto muito superior.

Ter um resultado positivo pode acarretar consequências desastrosas, como eliminar uma pessoa que está sem trabalho e sem comer há muito tempo convenientemente, e tinha agora a hipótese de um trabalho perdido por este erro ou má interpretação médica, e aqui não diria médica, mas política, dado que quem nos impõe as regras são os políticos e não os médicos, ou estão mal assessorados.

Ter um teste positivo, falso positivo, numa empresa, vai implicar todo pessoal a efectuar testes, com custos enormes à empresa e absentismo escusado.

Ter um teste de PCR positivo e mal interpretado pode ter um impacto social e económico muito grave, pelo que apelo ao bom senso.

O que deve ser efectuado num caso de RT-PCR positivo, assintomático, sem contacto conhecido com pessoa doente, e se após análise laboratorial se verificar a não existência de eventual contaminação (o que é fácil de identificar pois daria toda uma série de doentes positivos) é o teste serológico, com análise da presença de Anticorpos IgG e IgM.

A análise da IGM e IgG são de elevada importância, dado que hoje sabemos que a RT-PCR negativa geralmente antes de 6 semanas, mas há relatos de PCR positivas até 83 dias, e é raríssimo a pessoa estar infeciosa por mais de 10 dias do início dos sintomas.

Indivíduo já com IgG e assintomático, não teria qualquer problema revelando infecção passada. Obviaríamos à quarentena e isolamento social e toda uma cascata de procedimentos desnecessários e economicamente dispensáveis. Isto é muito importante.

Só um aporte para que tenham conhecimento, nas fezes atingimos mais tardiamente o pico de carga viral do que no nasofaríngeo ou secreções brônquicas. Mesmo quando o nasofaríngeo já é negativo, as fezes ainda podem conter partículas virais, mas não está bem determinada a transmissão fecal-oral, sendo possível pois e outra vez depende da imunidade do indivíduo.

Na verdade alguns estudos revelam que embora a RT-PCR possa ser positiva em amostra fecal, as culturas virais são negativas mais precocemente.

Há pois que perceber muito bem a presença de falsos positivos, e quero chamar muito a atenção para isto, pois um falso positivo pode desencadear uma série de procedimentos com uma cascata de custos económicos e pessoais incomensuráveis.

Clínicamente importante perceber que a primeira causa de falsos positivos é exactamente a má interpretação de que positivo = doença= infecciosidade e portanto mais contágio e evolução da doença. Isto é falso.

Ao detectarmos a presença de material do SARS COV2 não estamos a detectar o vírus em si. Os estudos entre a relação da carga viral e as culturas virais não são equiparados. O que sabemos é que após o 10ºdia do início dos sintomas se o “CT value” for > 34, o doente não apresenta infecciosidade. ( O “CT value”, digamos que é a medida de ciclos necessária para passar para o limiar da positividade da reacção, o que quer dizer que se mais vírus presentes, menos ciclos necessários e vice versa).

Sabemos que a infecciosidade é maior até ao 8º-10ºdia do início da doença, podendo acontecer como já vimos 3-5 dias antes e ir até aos 14 dias, embora hajam casos de permanência do vírus, ou antes de partículas virais e de PCR detectadas até quase 90 dias. Mas a pessoa já não está infecciosa.

Logo, adoptar a estratégia de identificar precocemente a sintomatologia é uma boa medida, pois a carga viral não se correlaciona com a gravidade da doença, havendo altas cargas virais com pessoas assintomáticas, pré-sintomáticas ou sintomáticas, como já vimos.

Mas a mim isto faz-me pensar que apesar de tudo nada é linear, e um assintomático, pode não ser verdadeiramente assintomático, pois nem valoriza aquele cansaço ligeiro que sente, e por isso a importância de todos termos consciência de um bom sistema imunitário para que tudo funcione bem e se tivermos o azar (ou a sorte) de contactarmos o SARS COV2, que a doença seja assintomática ou leve.

A bibliografia também diz que cerca de 40-60% da população permanece assintomática depois de contrair o vírus. Pensa-se que tem a haver com um certo grau de imunidade cruzada com outros coronavírus com que tenham contactado anteriormente. Agora pensemos: Se estes infectassem, a prevalência da COVID19 era muito superior. E estima-se ser ainda muito baixa pese embora tenham sido já mais de 29 milhões de doentes no mundo e quase um milhão de mortes por ela.

O que a bibliografia diz é que independentemente da carga viral os sintomáticos apresentam um risco duplo de contagiar que os assintomáticos, ou seja, aqueles que apresentam PCR positivo para SARS COV2 mas são assintomáticos.

Por isso voltamos ao princípio: importante saber bem quais os sinais e sintomas que mesmo atípicos, nos podem indicar que estamos infectados para nos protegermos e aos nossos contactos, sendo que o contágio vai depender como em todas as infecções da quantidade do inóculo no “outro” e das defesas deste “outro” que potencialmente vai ser infectado. E como isto está tudo ligado, voltamos então à pergunta: que fazer para reforçar o sistema imunitário?

Antes desta resposta só relembrar então a questão QUEM CONTAGIA são as crianças que apresentam mais carga viral, mas não desenvolvem doença pois têm menos receptores ACE2, por onde o vírus entra na célula, os pré-sintomáticos, que pensam estar assintomáticos e mais tarde desenvolvem sintomas, e os sintomáticos ligeiros, que andam por aí a pensar que não têm nada. Se tivermos um teste PCR positivo (vamos acreditar que é de facto positivo) vamos então fazer Ac anti IgG e IgM para descartar já, que não apresenta senão partículas virais e já não está infecioso (IgG positivas), ou se sem IgG positivas e com IgM positiva, ter cuidado e ficar então de quarentena durante 10 dias, para não contaminar eventualmente ninguém.

Há pessoas com sistema imunológico mais enfraquecido e que devem ter mais cuidado e nós com elas. São os idosos, homens (60%), diabéticos (mais stress oxidativo como na obesidade), hipertensos, pois nestas populações há mais receptores de ACE2, o tal receptor onde se liga a proteína “spike” do vírus( a que dá o aspecto de coroa, espiculada) para entrar e começar a sua replicação celular, disseminando a doença.

Também na presença de doença crónica com tratamento imunossupressor como nos transplantes, doenças auto-imunitárias ou pessoas com cancro e a efectuar quimioterapia devem ter mais cuidado.

Pomos agora a questão E OS NÙMEROS? Que indicam?
Primeiro temos de ter a noção de que testamos mais e por isso temos mais positivos. E temos de contar com os falsos positivos, que parece que ninguém pensa que existem, dado que teoricamente o teste RT-PCR tem uma especificidade de 100%, o que quer dizer que se positivo, é realmente positivo. Mas no mundo real, existe o erro humano, não desprezível, e como vimos, contaminações de amostras com outras amostras positivas, controlos positivos, reagentes contaminados e toda uma outra série de coisas que podem acontecer em laboratório,( e só não acontecem a quem não as faz), e por isto esta questão do falso positivo tem de ser alertada.

Temos pois de saber como interpretar um positivo e não ficar alarmados que PCR positivo = Doença= Quarentema= fecha Clínica, fecha escola, fecha companhia, e destrói a economia, a sociedade e o ambiente com tanto zelo e protecção física e química. E isto terá consequências num futuro não longínquo muito graves.

O conhecimento do mundo material deve ser baseado na evidência científica, no conhecimento que permita a correcta interpretação da ciência que queremos ter e em que queremos acreditar, e não em regras impostas pela autoridade.

Quero com isto dizer que sim temos de ter regras, mas não, não podemos generalizar e dizer que “só se permitem ajuntamentos de 10 pessoas se não da mesma família”, por exemplo.

Porque se todos forem assintomáticos, e exaustivamente pesquisarmos sinais e sintomas frequentes e os atípicos, e por exemplo os tivermos testado para IgM, por um simples teste rápido de picada no dedo, que tenha 100% de sensibilidade, se este teste for negativo, mesmo na baixa prevalência da doença, podemos excluir a doença. A sensibilidade de um teste indica que se for muito sensível o teste, que se der negativo é verdadeiramente negativo. Sabemos que as IgM podem demorar alguns dias e até mais de uma semana a desenvolverem-se. Mas sabemos que somos contagiosos 3-5 dias antes, até 14 dias depois dos sintomas. Se não tivermos mudado muito os nossos hábitos sociais, menor é ainda a chance de vir a desenvolver a doença, pois as condições seriam as mesmas dos últimos 15 dias tempo suficiente para desenvolver os Ac Anti IgM. Assim assintomático e com IgM negativo, pessoa responsável com contactos estáveis, pode ser considerada apta a participar em um evento/congresso por exemplo.

Feitas as contas ficamos com um período de janela de uma semana em que poderia o doente vir a desenvolver sintomas e ainda não lhe detecto a IgM, e pode potencialmente estar a contagiar alguém.

Se eu fizer PCR a esta pessoa, não vou lucrar mais do que um ou dois dias, e sabemos também que a contagiosidade é maior na presença dos sintomas, pelo que não justifica todo o custo económico de efectuar PCR a um grupo de uma reunião, assintomáticos, por exemplo, que seria efectuada com segurança, e não cancelada com os prejuízos todos que podem daí advir como já vimos. Mas tudo isto custa dinheiro e dá trabalho e nunca certezas de nada, é um facto, mas estatisticamente muito pouca chance de disseminação se tivermos os cuidados que eu penso devemos ter.

E QUAIS SÃO OS CUIDADOS QUE DEVEMOS TER?
Penso que todos estão elucidados hoje em dia para a necessidade de uma boa higiene, para evitar a contaminação pelo SARS COV 2 que penetra pelos receptores ACE2, presentes em maior quantidade no epitélio nasal, boca, pulmões, coração, vasos sanguíneos, rins, fígado e trato gastrointestinal.

O uso da máscara deve ser criterioso. Respirar CO2 em quantidades comprovadamente nefastas, respirar microfibras e plástico 18 horas ao dia, não pode ser benéfico para ninguém.

“Desinfectar” as mãos 10 xs ao dia, porque fomos a um Centro Comercial e nos “obrigam” a colocar um “gel desinfectante”, é mais um disruptor endócrino, a acrescentar aos milhares a que diariamente estamos sujeitos e nos diminuem a saúde, actuando como disruptores endócrinos.

Assim, a racionalidade entre a real necessidade e o uso abusivo de algo, deve estar sempre no nosso espírito.

No dia a dia, para a população em geral, preconizo estes hábitos comuns e que devem estar subjacentes à nossa conduta diária. Agora é o COVID 2019, depois há-de ser o 2020 ou outro pior, há que enfrentar e não tentar fugir, pois vamos “dar de caras” com ele mais cedo ou mais tarde.

Sim a lavar as mãos sempre que chegamos a casa, ou se justifique, como sempre o deveríamos ter feito e estar habituados. Não a desinfectar a toda a hora, dados os perigos anexos a este acto.

Sim à distância social. Perdigotamos a 60 cm, é bom que não levemos com perdigotos de ninguém, e não pelo Covid mas por todas as outras doenças que podem ser transmitidas desta forma. Não aos ajuntamentos indiscriminados, com pessoas desconhecidas que não são dos nossos contactos diários. Podem não ser família e serem amigos com que privemos habitualmente e estes devem ser considerados família obviamente, por isso limite de 10 pessoas porque não são família não tem qualquer sentido lógico. Posso estra com 10 desconhecidos todos infectados, mas como são 10 pessoas, estou mais protegida? Se eu privo com alguns amigos desde sempre são, ou devem ser considerados como mesmo agregado familiar. Penso que seja isto que o plano de contingência quis dizer.

Usar máscara sempre que em contacto próximo com desconhecidos, mesmo que inferiores a 10. Chamos a atenção para que dependendo da qualidade, a máscara pode pouco ou nada proteger. Sejam 1 ou 10 pessoas, manter a distância social de desconhecidos ou máscara é importante sim. Eu uso sempre máscara quando vou na rua e vejo muita gente. Olha se algum deles resolve espirrar ou tossir e eu vou a passar? E volto a repetir: Não pelo COVID mas todas as outras infecções. Sempre deveria ter sido assim.

Falando nos testes serológicos, e como sou médica patologista clínica gosto de explicar também, a elevada importância de termos um teste com elevada especificidade e sensibilidade.

Por exemplo consideremos que a prevalência da doença é de 5%. Um teste com especificidade de 95% ao ser positivo, essa positividade pode ser falsa, pois a especificidade de 95% para um teste serológico é baixa e só 47% serão verdadeiros positivos, havendo pois cerca de metade que são falsos positivos.

Se a prevalência da doença para a mesma especificidade de 95% do teste for por exemplo de 52%, o número de falsos positivos diminui muito e teremos 95% de verdadeiros positivos.

Quando olhamos para a especificidade de um teste, quer dizer que quanto maior a especificidade mais a certeza de que um verdadeiro positivo. Mas tal como vos disse a especificidade depende da prevalência. Não se deveriam admitir testes com especificidades abaixo de 98% e no mercado há de tudo.

A prevalência é a presença da doença numa população num determinado período de tempo. Temos de ter em conta a prevalência da doença, que estimamos ser muito baixa, e isto muda as contas da determinação do valor preditivo positivo, que nos indica a probabilidade do teste ser realmente positivo (verdadeiro). Assim, não é só fazer testes mas perceber a ficha técnica e saber correctamente interpretar o resultado.

Quanto à sensibilidade, quanto mais sensível é o teste mais a certeza de que se for negativo é um verdadeiro negativo. Isto é matemática.

Só porque também sou patologista vou apenas referir alguns testes como HgA1c, de PCR doseada, de ferritina e fibrinogénio, marcadores de inflamação que quando aumentados, estão positivamente correlacionados com pior desfecho e mais mortalidade e hipercoagulabilidade, havendo imensos estudos neste sentido. Geralmente acompanhados de baixa saturação de Oxigénio.

Também como sou patologista clínica e trabalho em prevenção e medicina preventiva para um envelhecimento saudável vou resumir o que podemos fazer para que o nosso corpo se encontre bem protegido a agressores externos, não covid, mas todas as constipações e gripes que são mais propícias de acontecer nesta altura que se avizinha.

Assim não é especificamente para o COVID o meu conselho.

Então COMO REFORÇAR O SISTEMA IMUNITÀRIO?
Eu responderia simplesmente, mantendo um estilo de vida saudável. E os pilares onde assenta o estilo de vida saudável são a nutrição, o exercício físico, a suplementação alimentar sempre que necessária e adequada a cada pessoa, o equilíbrio hormonal e a mudança de hábitos de vida, associada a um bom sono e a uma certa espiritualidade, com pensamentos bons.

Não falarei detalhadamente de cada um deles pois já o fiz no meu livro “A mulher e as hormonas” que podem adquirir no site www.draivonemirpuri.pt . Gostaria muito que lessem.

Suplementos que indico nesta altura são o Selénio, na forma de levedura de selénio, e a quem não faz hormona tiroideia, o selénio com zinco que também pode ser importante pois ajuda a inibir a replicação do RNA viral quando este penetra na célula (a cloroquina e a quercetina ajudam a penetrar o zinco na célula).

Outro suplemento que dou o ano inteiro além do Selénio é a Vitamina D3. O conhecimento há largos anos da sua importante capacidade defensora de agentes externos, por mecanismos vários, foi de novo e agora especificamente estudado no SARS COV2. E os estudos indicam que não houve pneumonias graves ou mesmo morte quando os níveis de 25-OH vitamina D3 era superior a 30 ug/L. Eu recomendo uma dose de 5.000-7.000 UI ao dia nos adultos. Sempre com magnésio para ajudar na activação. E ao jantar.

Ao pequeno almoço, além da levedura do selénio e para reforço da glândula tiroideia simultaneamente aconselho a Vit B12, 1000 ug e a Vitamina C, na sua forma alcalina, 500-100 mg.

Há muitos outros suplementos estudados que indicam efeitos benéficos por diversas formas de actuar, como por exemplo a NAC, N Acetil Cisteína. Mas não podemos “enxarcar” o utente em muitos excipientes e envólucros que acompanham os suplementos que vamos dar.

Esta é a minha escolha, que utilizo há mais de 12 anos e sei que eficaz na grande maioria da prevenção das constipações e gripes, e esperemos que também para o COVID 19: Selénio (Selénio-zinco), magnésio, D3, B12 e C.

Sono de 7-8 horas importante bem como os outros pilares de que falei para o envelhecimento saudável.

Não falo de tratamento pois não trato ninguém. Nenhum dos meus doentes adoeceu e isto dá-me também mais segurança de que a medicina preventiva é o caminho a seguir, para que possamos viver os anos vindouros com mais energia e vitalidade, mais saúde e menos doença, como costumo dizer.

Que esta seja uma reflexão de todos nós, e que cada um tome as medidas de protecção que entenda adequadas protegendo-se a si e aos outros, para que possamos desfrutar de um Mundo melhor para todos.